Sponcored by:


 

Dreyfus Health Foundation 

DHF, 205 East 64 Street, Suite 404 

New York, NY 10021

Fax #  212-371-2776

E-mail: Postmaster@thf.org

Web page: http://www.dhfglobal.org


НОВИНИ

ИНФОРМАЦИЯ ОТ ИНТЕРНЕТ

 

 

 

НОВИНИ

СЕМИНАРИ

От 10 до 12 ноември в УМБАЛ “Св. Марина” – Варна се проведе семинар по въпроси на болничната хигиена с участници от УМБАЛ “Св. Марина” и МБАЛ “Св. Анна” - Варна. Семинарът се организира от Здравна фондация “Драйфус” – Ню Йорк, Българо-швейцарски проект по болнична хигиена, Сдружение за по-добро здраве – Плевен, Медицински университет – Плевен в сътрудничество с ръководството на Университетска болница – Варна. Проблемите, които могат да бъдат идентифицирани като решими с подхода на програма “Решаване на проблеми за по-добро здраве” бяха представени от д-р Асен Пачеджиев, координатор на Българо-швейцарски проект по болнична хигиена. Програмите на Здравна фондация “Драйфус” бяха представени от г-жа Шийла Мърфи, консултант по международните сестрински програми на фондацията. По време на семинара бяха представени и програмите на Здравна фондация в България, провеждани от Сдружение за по-добро здраве – Плевен. 

Участниците в семинара подготвиха своите проекти с помощта на г-жа Шийла Мърфи и екип от български фасилитатори – ст. пр. Янка Цветанова, доц. Анжелика Велкова, д-р Емилия Каньовска, ст. пр. Евгения Димитрова (Медицински университет – Плевен), г-жа Поля Живкова (Александровска болница – София), г-жа Слава Русева (Университетска болница – Стара Загора) и гл. ас. Гергана Момова - (Медицински университет – Варна).

 

 

  1. Анна Георгиева – Програма за увеличаване броя на медицинските сестри и санитари, ползващи лични предпазни средства

  2. Бойка Демирева – Обучителна програма относно поддържане на хигиената на временен съдов катетър и личната хигиена при пациенти в отделение по хемодиализа

  3. Виолета Мутафчиева – Програма за превенция на вирусни инфекции с цел намаляване усложненията при пациенти с мултиплена склероза

  4. Гинка Мандичева – Програма за превенция на усложнения при вливания на онкологично болни

  5. Даниела Илиева – Програма за сътрудничество между медицинския персонал и близките на пациенти с мултиплена склероза за превенция на вирусни инфекции

  6. Диана Иванова – Програма за намаляване на случаите на супурация на хирургичната рана в клиника по гръдна хирургия

  7. Димитричка Димитрова – Програма за намаляване на рехоспитализациите на диабетици в отделение по съдова хирургия

  8. Донка Стайкова – Програма за намаляване на вирусни инфекции срез медицинския персонал чрез използване на лични предпазни средства

  9. Донка Филчева – Програма за увеличаване броя на медицинските сестри и санитари в клиника по вътрешни болести, употребяващи лични предпазни средства

  10. Дора Василева – Програма за намаляване вътреболничните инфекции в детско интензивно отделение

  11. Зинаида Иванова – Програма за повишаване знанията и навици за разделно събиране на биологични и опасни болнични отпадъци в клинична лаборатория

  12. Златка Костадинова – Въвеждане на ефективна схема за дезинфекция и контролиране на провеждането й в клиника по белодробни болести и клиника по професионални заболявания

  13. Зоя Атанасова – Повишаване на мотивацията за правилна дезинфекция на ръцете сред персонала на хирургично отделение

  14. Иванка Кирова – Повишаване нивото на знания и умения на персонала на център по образна диагностика по отношение на септика и антисептика

  15. Ирина Темелкова – Програма за подобряване на личната хигиена и правилата за ограничаване на ВБИ при пациентите в нефрологично отделение

  16. Йовка Икономова – Програма за преодоляване на недостига на персонал в клиника по сърдечна хирургия по време на епидемии от вирусни заболявания

  17. Краса Вълканова – Програма за намаляване на вътреболничните инфекции в клиника по пулмология

  18. Красимира Димитрова – Програма за подобряване условията за поддържане на личната хигиена на психиатрично болни

  19. Красимира Костадинова – Обособяване и обзавеждане на септична манипулационна в УНГ клиника

  20. Красимира Райкова – Програма за намаляване на риск от инфекции при контакт с опасни отпадъци

  21. Лидия Каменска – Програма за повишаване нивото на знания на сестринския персонал на клиника по ортопедия и травматология при работа с пациенти с инфекции

  22. Людмила Иванова – Програма за въвеждане на индивидуални превързочни пакети в урологична клиника за ограничаване на раневите инфекции

  23. Мариана Димитрова – Програма за намаляване на белодробните инфекции при пациенти в клиника за интензивни грижи

  24. Мария Ценова – Осигуряване на условия за правилна дезинфекция

  25. Маринела Димитрова – Здравнообразователна програма за ромски семейства на деца с чревни инфекции за снижаване броя на рехоспитализациите

  26. Милка Димитрова – Програма за регулиране на потока от външни лица в клиника по обща оперативна хирургия

  27. Наталия Георгиева – Подобряване на личната хигиена на пациентките в психиатрична клиника

  28. Недка Василева – Осигуряване условия за правилно съхранение на храни в психиатрично отделение за предпазване от хранителни отравяния

  29. Нина Темелкова – Програма за подобряване на личната хигиена на пациентите и въвеждане на правила за превенция на вътреболнични инфекции в нефрологично отделение

  30. Павлина Христова - Здравнообучителна програма за превенция на вирусни инфекции сред изписани пациенти на кардиологична клиника

  31. Петя Илиева – Програма за ограничаване на тютюнопушенето в болничните помещения при пациенти на клиниката по наркология

  32. Пламена Иванова – Създаване на условия за поддържане на личната хигиена на възрастни пациенти с психични заболявания

  33. Росица Клоучек – Програма за намаляване на нараняванията с остри и режещи предмети при медицински сестри и санитари по време на работа в операционен блок

  34. Светла Димитрова – Подобряване на личната хигиена на хоспитализирани деца с психични заболявания

  35. Светла Качакова - Здравнообразователна програма за майки-придружителки от ромски произход

  36. Светлана Костадинова – Превантивни грижи за персонала на микробиологична и вирусологична лаборатория

  37. Сийка Тодорова - Здравнообразователна програма за грижи за пациенти с мозъчно-съдови болести за намаляване броя на ВБИ

  38. Силвия Димитрова – Осъвременяване на правилата за дезинфекция на кувьозите в отделението по неонатология

  39. Софка Петкова – Обучение на медицинския персонал в отделението за еднодневна хирургия за хигиенните правила и дезинфекцията

  40. Стефка Колева – Програма за намаляване на усложненията при оперирани деца с постоянен венозен катетър

  41. Таня Михайлова – Намаляване на респираторните инфекции сред персонала на отделението по нуклеарна медицина

  42. Тодорка Варимезова – Обучителна програма за новооткрити диабетно болни и близките им относно начина на живот и грижи за диабетното стъпало

  43. Цонко Паунов – Обучителна програма за превенция на постоперативните инфекции на хирургичната рана, органи и кухини след изписването на пациентите от хирургични клиники

  44. Ширин Шерифова – Програма за увеличаване на броя на медицинския персонал, ползващ лични предпазни средства

 

 

 

 

 

 

 

Пленарни презентации – д-р Пачеджиев(ляво) и г-жа Шийла Мърфи

СЕМИНАРИ ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПРОЕКТИ

През декември в Стара Загора ще се проведе проследяване на проекти от семинар с медицински сестри, проведен през юни 2005 година. Повече подробности ще бъдат публикувани в следващия брой на бюлетина.

Предстоят и срещи с участници в семинари в Плевен, Варна и Добрич.

Важно! Посетете www.livebg.net/psbh-digest, където можете да видите всички предишни броеве на бюлетина. 

Молим да изпращате своите предложения и материали, които смятате, че могат да допринесат за подобряване на здравето. Споделете своя опит с получателите на бюлетина – участници в семинари “Решаване на проблеми за по-добро здраве”, медицински университети, колежи, библиотеки, като пишете на адрес:

abh-psbh-bg@el-soft.com

Ръководството на Сдружение за по-добро здраве ще е благодарно за вашите коментари, препоръки и предложения за бъдещо сътрудничество.

 

 

 

ИНФОРМАЦИЯ ОТ ИНТЕРНЕТ

 

НОЗОКОМИАЛНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ БОЛНИ НА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ 

 

А. Кирчева и Д. Паскалев 

Отделение по клинична епидемиология, МБАЛ "Св. Анна" - Варна - Клиника по нефрология и диализа, УМБАЛ "Св. Марина" - Варна 

 

Резюме: Нозокомиалните инфекции са неизбежно следствие от медицинската дейност навсякъде по света, като компрометират успеха от лечението, оскъпяват и удължават болничния престой. Всеобщо признат факт е, че заболяемостта от тези инфекции е най-висока и най-тежко засяга болните, подложени на интензивно лечение - по данни на СЗО тя е от 5 до 88%, а у нас - 11-20%. В обзора се правят сравнителен преглед и оценка на най-често регистрираните у нас и в други страни нозокомиални инфекции и етиологично свързаната с тях бактериална флора. Подчертава се водещата роля на нозокомиалната пневмония и рисковите фактори, които трябва да се контролират и профилактират. Познаването на патогенетичните механизми за възникване на инфекцията е също необходимо условие, за да се преосмислят рутинните практики и да се разработят принципите за надзор и контрол на нозокомиалните инфекции във всяка болница. Първа стъпка в тази посока е спазването на разработените медицински стандарти според профила на медицинското обслужване у нас. 

Ключови думи: нозокомиални инфекции, нозокомиална пневмония, рискови фактори, профилактика 

Нозокомиалните инфекции (НИ) се възприемат като неизбежно следствие на медицинската дейност навсякъде по света [3, 4, 31]. Десетилетия наред те хвърлят тъмна сянка върху развитието на медицината и са отражение на несъвършенството на медицинските грижи, технологии и организация на здравеопазването. Днес въпреки огромния напредък на медицинската наука и практика проблемът НИ продължава да бъде актуален и се свежда основно до човека - човека като пациент и човешкия ресурс на болниците, обслужващия медицински персонал. Във всяка болница, дори и най-модерната, болният е подложен на влиянието на редица фактори, които намаляват неговата имунна защита и го правят възприемчив към инфекции [4, 29, 30, 31]. На пациента се прилага и широка гама антибиотици - в около 50% от случаите това е неправилно и поражда микробна резистентност, с която са свързани голяма част от НИ [3, 8]. От друга страна, медицинският персонал при извършване на многобройните лечебни, диагностични и профилактични процедури често става фактор в механизма на предаване на инфекциите при контаминация на ръцете, инструментариума или апаратурата. В резултат на тези и други причини, свързани с медицинските грижи, нозокомиалните инфекции са реалност за всяко стационарно отделение. Най-често обаче те поразяват пациентите на интензивно лечение в отделенията за реанимация (ОАИЛ) или интензивните сектори към хирургичните и терапевтичните отделения [5, 6, 7, 21, 35, 44]. 

Болните, изискващи интензивни грижи и лечение, са обикновено имуносупресирани поради тежестта на основното си заболяване - сърдечносъдова, дихателна, бъбречна недостатъчност, диабет, неоплазми, шок, мултиорганна недостатъчност и др. В сравнение с болни от други отделения те са изложени на допълнителен риск от развитие на НИ поради многобройните инвазивни процедури, на които са подложени, и свързаното с това бързо и масивно колонизиране с резистентни болнични щамове микроорганизми. 

Според различните проучвания заболяемостта от НИ в интензивните отделения варира в широки граници. По данни на СЗО те са от 5 до 88% (на 100 изписани болни), във Франция (CCLIN) - около 34%, в Турция — 26%, в България през последните пет години - 11-20% [1, 15, 20, 21, 26, 39]. Най-ниски са стойностите за вътрешните, а най-високи за хирургичните и неврологичните интензивни отделения. 

В зависимост от произхода на инфекцията НИ биват: 

• Екзогенни НИ. Те се причиняват обикновено от хоспитални, високорезистентни щамове микроорганизми, които произхождат от болничната среда. Основен източник на инфекция са самите болни при наличие на проявена инфекция или бактериална колонизация и рядко персоналът на отделението. Най-често заразяването се осъществява чрез пряк контакт или инокулация по време на инвазивна процедура. Спецификата на работа, свързана с извършване на голям брой манипулации, често съчетани с нарушаване целостта на кожата и лигавиците, превръща ръцете на медицинския персонал в най-важния фактор за предаване на инфекциите. Пропуските в асептиката и антисептиката, трудно осъществимата стерилизация или високостепенна дезинфекция на част от съвременната апаратура спомагат също за реализиране на потенциалните пътища за разпространение на инфекциите [5, 21, 40]. 

• Ендогенни НИ. Те са основната и най-значителна част от НИ. Причиняват се от собствената микрофлора на организма, която в условията на имунен дефицит става патогенна за човека [5, 21, 40]. 

Веднъж възникнали в интензивното отделение НИ и техните причинители могат бързо да се разпространят в цялото болнично заведение, следвайки пътя на преведените болни, при нарушаване принципите на информираност и изолация. 

Клиничната проява на НИ е свързана с различни органи и системи. Най-често срещаните инфекции са нозокомиалните пневмонии и уроинфекциите. Редица национални проучвания в САЩ и Европа потвърждават водещата им роля, особено при пациенти с хирургични заболявания, претърпели операция [25, 37, 43]. На второ място по значимост и честота са инфекциите на хирургичната рана, сепсис и тези на сърдечносъдовата система, свързани с ендокардит [1, 19, 41]. В България регистрационните данни са аналогични въпреки посочените ниски нива за много от болниците. Прави впечатление, че там, където проблемът се познава, съществува действен контрол на НИ и се търсят адекватни решения, регистрираната заболяемост е значително по-висока и се доближава до реалните нива. При извършен насочен контрол на НИ в МБАЛ "Св. Анна" - Варна, резултатите от последните пет години показват сходство с цитираните в Европа и от NNIS (САЩ) (фиг. 1). Нашият опит и световната практика ни дават основание убедено да заявим, че познаването на реалната заболяемост от НИ, тяхното правилно дефиниране и унифициране на определящите ги критерии са абсолютно необходима основа за организиране на ефикасен епидемиологичен надзор * предпазни практики [25]. 

Етиологичното разшифроване на НИ е също важен момент, определящ терапевтичния подход към тези пациенти. Високият относителен дял на микробиологично недоказаните - 22%, и микробиологично неизследваните НИ - 40%, показва дълбоко погрешния подход в избора на антибиотична стратегия за правилно въздействие на НИ [1]. От прегледа на литературата и по наши данни като основни причинители на НИ можем да посочим групата на Gram(-) бактерии: Ps. aeruginosa - 22,6%, Acinetobacter - 11,9%, Enterobacter - 10%, Klebsiella spp. - 5%, и Е. coli - 4,6% [1, 7, 19, 20, 43]. От останалите патогени се отчита нарастващата роля на St. aureus (MRSA) - 22,6%, CNS (MR-CNS) - 8,6%, и Candida spp. - 10,3% [12, 20, 41]. Фиг. 2 дава добра представа за най-честите причинители на НИ в интензивното отделение на многопрофилна болница за активно лечение. Данните показват принадлежност на най-често изолираната микрофлора към т.нар. "влаголюбиви микроорганизми". Те се запазват дълго време жизнеспособни във влажна среда (небулайзери, овлажнители, инфузионни разтвори, някои дезинфектанти, съоръжения за почистване). Част от тях, като Serratia, Pseudo-monas, Enterobacter, дори се размножават в такава среда, достигайки за кратко време високи концентрации - 104-109 на милиметър [1, 6, 10, 13, 27, 28]. Дългата преживяемост на тези бактерии в изброените фактори в съчетание с висока антибиотична резистентност ги превръща често в причинители на взривове в тези отделения, които трудно се овладяват. 

Намаляването на чувствителността към антибиотици и формирането на полирезистентни щамове микроорганизми ги превръща в сериозен проблем за интензивните отделения, като често компрометира успеха от лечението и увеличава цената на лечебния курс. 

  

НОЗОКОМИАЛНА ПНЕВМОНИЯ (НП) 

Нозокомиалната пневмония е най-честата НИ в интензивните отделения, свързана с високи нива на смъртност. Анализи на CDC (САЩ) показват, че Н П може да удължи хоспитализацията средно с 4-9 дни, което води до допълнителни разходи за лечение от около 1 млрд. долара годишно в САЩ [38]. По данни на различни автори честотата на НП е различна в зависимост от основното заболяване и приложеното оперативно лечение. Според CDC (САЩ) заболяемостта е 10-30%, в Испания - 18-20%, във Франция - 10-15%, а в България през последните пет години - 33-38% [1, 14, 20, 22]. 

Дефиниция 

Н П се дефинира с консенсус като белодробна инфекция, проявяваща се след 48-ия час от хоспитализацията на пациента или след 48-ия час от започване на изкуствената белодробна вентилация (ventilator-associated pneumonia). 

С най-висок риск от развитие на инфекция са пациентите с механично асистирана вентилация, при потиснато ниво на съзнанието, инцидент от аспирация, хронично белодробно заболяване и над 70-годишна възраст. През 70-те години NNIS (САЩ) съобщава за 75% нозокомиална бактериална пневмония при пациенти с хирургична операция, като рискът е бил 38 пъти по-висок за торакоабдоминалните процедури. Други рискови фактори, отключващи възможността за развитие на НП, могат да бъдат: смяна на веригата на дихателния апарат на 24 часа, профилактика на стрес-улкуса със симетидин, травма или скоро извършена бронхоскопия [5, 9, 17, 23, 38]. 

Диагноза 

НП е трудна за диагностициране, като често са налице несъответствия между клиничната диагноза и патоанатомичната находка. Най-често използваните критерии са: температура, гнойни храчки, рентгенови данни за белодробен инфилтрат, левкоцитоза, положителни микробиологични култури от храчка, трахеален аспират, плеврална течност или кръв [9, 21, 23, 26, 38]. Нито един от тях обаче или констелация от тях не позволява реално да се прецени заболяемостта. Често посочените симптоми се оказват неспецифични, особено при интубирани пациенти на механична вентилация. Например положителната R6 находка може да се дължи на ретенция на секрети, ателектази, белодробни инфилтрати при ARDS и др. Микробиологичната диагностика също се влияе от качеството на бронхоскопските техники за вземане на трахеален аспират, а положителните хемокултури могат да бъдат свързани с друг източник на инфекция. Преобладаващо е мнението, че основен критерий в диагнозата Н П трябва да бъде микробиологичният резултат от изследването на трахеоалвеоларен аспират, особено при пациенти на изкуствена вентилация. За целта се препоръчват както бронхоскопски техники, които като инвазивни процедури могат да причинят усложнения (хипоксемия, аритмия, кръвоизлив), така и небронхоскопски процедури (NB-pBAL, NB-PSB), при които се извършва катетеризация на сляпо на дисталните дихателни пътища [9, 23, 38]. Същевременно трябва да се отчете и фактът, че провежданата антибактериална терапия силно намалява информативността на тези методи. Независимо от посочените трудности в диференциалната диагноза на НП винаги при наличие на клинични критерии, съчетани с рискови фактори за развитие за НП, трябва да се започне веднага антибиотична терапия. Последиците за здравето и живота на пациента оправдават този подход. 

Етиология на бактериалната НП 

Етиологията на Н П се различава съществено от тази на извънболничните, или т.нар. пневмонии, придобити в обществото. Докато те се причиняват основно от Gram(+) аероби, то НП са често полимикробни, с преобладаване на Gram(-) бактерии. Най-честите етиологични агенти, причинители на НП, са представени на фиг. 4. Двата най-често изолирани бактериални вида са Ps. aeruginosa и Acinetobacter, отнасящи се към т.нар. влаголюбиви микроорганизми, за които е характерно преживяване и намножаване във влажна среда - респиратори, небулайзери, овлажнители. Тези щамове са обикновено полирезистентни на широка гама антибиотици и често единствената алтернатива за лечение са карбапенемите [1, 5, 9, 10, 38]. Следващи по значение са представителите от сем. Enterobacteriaceae -Enterobacter и Klebsiella. Прави впечатление и нарастващата роля на Candida с двойно увеличен относителен дял през последните две години. Данните са показателни за избор на начална, емпирична терапия на НП. 

Патогенеза на НП 

Механизмът на проникване на микроорганизми в долния респираторен тракт е свързан най-често с аспирация от орофаринкса. Докато Грам (-) аероби се откриват рядко във фарингеалния секрет, то колонизацията с тази флора драстично се увеличава при пациенти с кома, хипотензия, ацидоза или азотемия, диабет, стомашна сонда, ендотрахеална тръба и при антибиотично лечение [9, 12, 14, 38]. Колонизацията се предшества от адхезия на бактериите към респираторния епител и й въздействат различни фактори, свързани както с бактериалната клетка - наличие на ресни, пили, образуване на еластаза (муцин), така и от рН и наличието на муцин в респираторните секрети. Взаимодействията между тези фактори все още не са напълно изяснени. Наличието на допълнителни условия, като малнутриция, оперативни интервенции, тежко основно заболяване, също се преценява като благоприятно за бактериалната колонизация [32, 33]. Според някои автори определени вещества, като фибронектин например, могат да инхибират адхезията на Грам(-) бактерии към клетките на макроорганизма [11,18, 32, 34]. 

Стомахът също може да бъде важен резервоар за микроорганизми, потенциални възбудители на НП. При здрави лица стомахът е стерилен поради наличието на солна киселина и рН < 2. При състояния, свързани с намаляване на стомашния ацидитет, като напреднала възраст, ахлорхидрия, илеус или използване на антиациди/Н2-блокери, стомашната колонизация рязко се увеличава [13, 22, 27, 38]. Специално при пациенти на изкуствена вентилация рутинната профилактика на стрес-улкуса с Н2-блокери се отчита като сериозен рисков фактор [9, .13,16, 38]. 

Бактериална миграция към долния респира-торен тракт може да се осъществи и посредством инхалиране на аерозоли, генерирани първично от контаминирана апаратура за респираторна терапия или контаминирани небулайзери. Поради това че ендотрахеалната тръба осигурява пряк достъп до долните дихателни пътища, чрез нея бактериалният аерозол може да достигне директно до алвеолите при  интубирани пациенти [9, 12, 36, 38]. 

Рядко Н П може да възникне в резултат на хематогенно разсейване на инфекцията от друго огнище, например при наличие на гноен флебит, ендокардит, сепсис и др.  

Рискови фактори и мерки за профилактика на Н П 

Няколко големи проучвания обосновават с висока достоверност потенциалните рискови фактори за развитие на НП [30, 37, 42, 43, 44]. Въпреки че са възможни някои различия между проучваните популации, най-общо те могат да се групират в няколко категории (табл. 1). 

Прилагането на антибиотици за профилактика на орофарингеалната и стомашната колонизация се е оказало нерационално и свързано с нежелани последици - развитие на суперинфекции при пациентите и стимулиране на бактериална резистентност. Ето защо събраните досега данни не оправдават рутинната антибиотична профилактика на НП [9, 27, 38]. Същевременно използването на антиацидни препарати и Н2-блокери за предпазване от стомашно кървене при болни на изкуствена вентилация в повечето случаи е било свързано с масивна бактериална колонизация на стомаха. Установено е, че сукралфатът като цитопротективен агент с бактерицидни свойства и слабо въздействие върху стомашното рН може да бъде добър заместител на антиацидите и Н2-блокерите [9, 24, 38]. 

 Табл.1 

Рискови фактори 

Мерки за профилактика 

Свързани с макроорганизма 

-          възраст > 65 год. 

-          основно заболяване 

-          хронично обструктивно белодробно заболяване 

-          имуносупресия 

-          потиснато съзнание хирургия (торакална/абдоминална) 

-          стимулирана спирометрия 

-          прилагане на позитивно налягане в дихателния път чрез лицева маска 

-          имуностимулация 

-          внимателно прилагане на депресанти 

-          правилно позициониране на пациентите; контрол на болката, ранно раздвижване 

Свързани с устройството 

  

  

-          ендотрахеална интубация и изкуствена вентилация 

    

     - поставяне на стомашна сонда и ентерално хранене 

-  правилно почистване, дезинфекция и стерилизация 

 -   премахване на устройствата след отпадане на индикациите  за тяхната употреба 

 -      повдигане на главата на 30-450С 

 -     внимателна аспирация на секретите 

 -    използване на неалкализиращ стомашен цитопротективен агент, елементите на дихателната верига да не се сменят  по-често от 48 часа, отстраняване на кондензата в аспираторната система 

    -    рутинна проверка  на сондата, своевременно отстраняване, пациент  в полулегнало положение 

Свързани с персонала и процедурата 

-          кръстосано контаминиране чрез ръцете 

-          приложение на антибиотици 

-          квалификация на персонала, измиване и дезинфекция на ръцете, носене на еднократни ръкавици при манипулации, надзор на НП, обратна информация на персонала 

-          разумна антибиотична профилактика и обосновано лечение с антибиотици 

  

За профилактика на един от важните рискови фактори за развитие на НП - клинично значимата аспирация, различните автори препоръчват методи, които намаляват възможността за регургитация. Предлага се поставяне на пациента в полулегнало положение чрез повдигане горната част на леглото; въздържане от евентуално хранене, когато остатъчният обем в стомаха е голям и при атония на червата; прилагане на интермитентно хранене, в малки дози, като се използват сгъваеми, малокалибрени ентерални сонди [13, 24, 38]. 

Пациентите, които са на продължителна механична вентилация, са с 6-21 пъти по-висок риск от развитие на НП в сравнение с тези, не-получаващи дихателно подпомагане, и този риск се увеличава с 1% на ден [27, 36, 38]. Най-често непосредствена причина за развитие на инфекцията е отлагането на гликокаликс (биофилм) върху повърхността на трахеалната тръба, който защитава бактериите от въздействието на антибактериалните средства и фактори на локалния имунитет, и изтичане на събраните секрети около ендотрахеалния маншет. В рутинната практика може да се наблюдава и кръстосано контаминиране към пациентите чрез ръцете на персонала при трахеално аспириране и манипулиране върху вентилаторната верига. Като ефективна мярка за намаляване честотата на НП се препоръчва внимателно аспириране на трахеалните секрети, използване на асептична техника, стерилно оборудване, дезинфекция на ръцете и употреба на еднократни ръкавици [24, 27,38]. 

Правилното почистване, дезинфекция и стерилизация на оборудването за респираторна терапия при повторно използване са важни компоненти от програмата за надзор на нозокомиалните инфекции. Много от устройствата, прилагани върху дихателните пътища, са категоризирани като полукритични в класификационната система на Spaulding, защото влизат в директен контакт с лигавиците. Поради това след употреба те подлежат на стерилизация, а при невъзможност - на високостепенна дезинфекция и задължително изплакване със стерилна дестилирана вода. От голямо значение при използване на дихателни апарати с нагрявани овлажни-тели е да се следи за образуването на кондензат в инспираторната фаза на тръбната система, който може да се ограничи чрез повишаване температурата на газа. От друга страна, за да се избегне нежелано разсейване на контаминиран кондензат, много проучвания показват, че не е необходима смяна на елементите на дихателния кръг по-често от 48 часа [9, 24, 38 

Използването на бактериални филтри на различни позиции във веригата на пациента е показало намаляване контаминирането на веригата, но се нуждае от допълнителни проучвания [24,38,42]. 

Принципи на антибактериалната терапия при НП 

•   Ранната, емпирична антибиотична терапия на НП с подходящи препарати е потвърдила пряка зависимост с тежестта и смъртността от НП. Всяко забавяне на лечението и/или приложението на неподходящи средства достоверно увеличава леталитета [9, 23]. При емпиричната терапия трябва да се използват антибиотици с бактерициден eфект, широк спектър на действие,  ефикасни  спрямо  най-често изолираните
микроорганизми, причинители на НП. Задължително трябва да се прецизира и доказаната при
изолираните щамове антибиотична резистентност [8, 9, 27, 42]. 

•   Веднага след идентифицирането на етиологичния причинител лечението трябва да се
съобрази с определения по антибиограма ре
зистотип. 

Основен принцип при започване на лечение на НП с антибиотици трябва да бъде становището, че с антибиотик се лекува инфекцията (пневмония), а не колонизацията на трахеалния аспират и той трябва да бъде своевременно спрян, след като клиничните и лабораторните показатели се нормализират. 

Заключение 

Нозокомиалните инфекции при болни на интензивно лечение поради високата си честота и свързаните с тях удължен болничен престой, тежко протичане, повишена смъртност и икономически загуби за болниците представляват световен здравен проблем. Неговата актуалност и занапред изисква изработване и прилагане на действени програми за контрол и управление на тези инфекции, съобразени със спецификата на обслужване във всяка болница. Разработените медицински стандарти според профила на медицинското обслужване и контролът за тяхното изпълнение са важна крачка в тази посока. 

  

  

  

РЕВОЛЮЦИЯ НА КОНЦЕПЦИЯТА ЗА СЪРВЕЙЛЪНС НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ

 

С. Попова, М. Тодорова, С. Михайлов Отдел "Епидемиология и ДДД", НЦЗПБ 

 

Ключови думи: сървейланс, вътреболнични инфекции 

Вътреболничните (нозокомиалните) инфекции са един от най-сериозните проблеми на инфекциозната патология. От една страна те оказват въздействие върху хода на основното заболяване и предприетото лечение, вкл. оперативна интервенция или друга намеса, причинявайки усложнения, по-продължителна нетрудоспособност и дори смърт, от друга страна стои чисто икономическият ефект с оскъпяване на лечението, поради удължен болничен престой, респ. намалена използваемост на леглата и включване на допълнителни скъпо струващи лекарствени средства. Експерти от СЗО са изчислили, че ако ежегодно поне 5% от хоспитализираните в болничните отделения на света заболяват от вътреболнични инфекции, удължаващи болничния им престой със средно 5 дни, цената само на болничното обслужване за тези 5 дни възлиза на около 1.5 млрд. долара (1). По изчисления на F.D.Dosehner, ВБИ са стрували на ФРГ от 500 млн. до 1 млрд. марки годишно (2). G.A.J Ayliffe и B.J.Collins определят при заболяемост 5 на 100 изписани болни и удължен болничен престой средно 3 дни икономически загуби за здравеопазването на Англия от 30 млн. лири годишно (3). Доклади на СЗО от 80. години представят обезпокоително отражението на вътреболничните инфекции върху смъртността и болничния леталитет. В САЩ ежегодно развиват вътреболнични бактериемии около 194 000 болни, от които около 75 000 умират (4). В Унгария заболяват от ВБИ между 150 и 200 000 болни, от които 3000-4000 умират. Само в детските болници заболелите са около 25 000 годишно, при около 400 случаи завършващи летално (-5). Цитираните данни, макар и на пръв поглед будещи недоумение, поради високите стойности на цифрите, обхващат периода на 80. години и касаят страни, силно развити в икономическо отношение, разполагащи с модерни болнични бази и големи терапевтични и диагностични възможности. Тези констатации за времето си именно в силно развитите страни обясняват кое налага предприемането на задълбочени проучвания за изучаване възникването и разпространението на ВБИ и проучване резултатите от опитите за тяхното предотвратяване и контрол. Научните изследвания и практическата дейност в сферата на вътреболничните инфекции винаги са срещали сериозни трудности, свързани с неразбирането, подценяването на проблема и дори укриването на тези инфекции. Въпреки това теорията и практиката на една новооформила се дисциплина като "болничната епидемиология"за последните 20 години натрупа значителен материал и опит в изясняване на променливата характеристика на съвременните ВБИ и оценка на методите за техния надзор и контрол. 

Исторически проблемът "нозокомиални или болнични инфекции" започва да се разработва едва след като е изминало доста време от създаването на мрежата от болници в Европа в края на 15 век. Ниската хигиена, примитивното обслужване на болните и липсата на предпазни мерки в продължение на десетилетия са поддържали в европейските болници високо ниво на инфектиране на раните и сепсиса, като леталитетът сред ампутираните е достигал до 60% (6). Първите родилни домове, построени изключително за обслужване на бедните през 18. век, много скоро се превръщат, според статията на Thomas Lightfoot от 1830 г., публикувана в "London Medical Times" във "врати, водещи жените към смърт". 

Счита се, че в домикробната ера или периода до откриването на микробите, основите на съвременната болнична епидемиология се поставят от клиничните проучвания и издаването на монографията на I. Scmmelweis "Етиологията, понятието за профилактика на родилната треска" Като основа на съвременните изследвания в болничната хигиена и епидемиология се приемат и проучванията на Florence Nightingale и W.Farr от 1856 г. Те доказват, че леталитетът в Кримските военни болници е можело да бъде снижен с подобряване на чистотата на храната и водата . Предложената от тях система за съобщаване на смъртните случаи е представлявала всъщност и първото указание за надзор на вътреболничните инфекции, осъществяван от сестрински персонал. Проучванията на J.Simpson върху леталитета след ампутация изтъкват възможността за заразяване на хирургични пациенти с пиемия или сепсис от случайното инокулиране на секреции, формирани в телата на други засегнати пациенти. Спасителят на общинските болници се оказва J. Lister, който обединява новите постижения в микробиологията в една подробна хипотеза за това как се инфектират раните и на тази основа разработва техника за предпазване от инфекция. 

В периода 1890-1910 г. немските хирурзи възприемат методиките на Lister и правят интелектуалния скок от антисептиката към асептиката, т.е. унищожението на бактериите с топлина. Към 1910 г. стерилизацията на инструментариум, операционно облекло (престилки, маски, шапки) става стандарт в университетските хирургични клиники. През 1899 г. най-напред в John Hopkins болницата са въведени ръкавиците при чистите операции, а впоследствие и маските . Използването на стерилизатори допълва асептичния подход. С въвеждането на асептичната техника става възможен контролът върху раневата инфекция. През 1929 г. С. Dukes публикува своята оригинална инструкция за болницата St. Mark относно предпазването от инфекция при постоянен катетър. С нея се формулират първите принципи за борба с уринарните инфекции. 

Много голям принос в сферата на предпазването от инфекции има въвеждането на антибиотиците. От 1935 г. с появата на Streptomycin-a вече са можели да бъдат лекувани тежките стрептококови и има въвеждането на Penicillin-a след Втората световна война . В хирургията се въвежда концепцията за профилактична употреба на антибиотиците. През 50. години болничната епидемиология става призната дисциплина и понастоящем тя е напълно утвърдена. 

За начало на съвременния етап в развитието й се счита спонсорираното от Центъра по заразни болести (Communicable Diseases Center) съвещаниевърху стафилококовите инфекции през 1958 г. През 1960 г. R.E.O.Will издава ръководството"HospitalInfection", в което набляга върху значението на отговорните служители по проблемите на предпазване от инфекции. 

Сериозността на проблема "вътреболнични инфекции"е наложила Центърът по заразни болести, преименуван като Център за контрол върху заболяванията (CDC) и други институции да отделят съществени ресурси в течение на годините за развитието на методи и програми за предпазване и контрол на тези инфекции. CDC се включват през 50-те години, когато неговите епидемиолози са започнали да проучват взривове от инфекции стафилококови инфекции. Още по-драматичен ефект в болници; през 60-те години са предприети по-системни проучвания на проблема. Повсеместната епидемия от стафилококови инфекции през 50-те и 60-те години е наложила разработването на мерки за предпазване и контрол на ВБИ (7). 

В началото на 70. години бързо нараства броят на програмите за надзор и контрол върху ВБИ след като болниците, все по силно заинтересувани от проблема за вътреболничните инфекции, започват да прилагат мерки за надзор и контрол във вида, в който са препоръчани от CDC или други инстанции (8). Препоръките на CDC за надзор и контрол са базирани на информация, получена от много източници: епидемиологични проучвания на взривове; епидемиологични и лабораторни изследвания (консултации и указания от персонала, работещ по борбата с ВБИ на пряко подчинение в болниците , и научната литература. Надзорът върху нозокомиалните инфекции за първи път става тема на дискусия по време на първата международна конференция по вътреболничните инфекции, проведена от CDC в Атланта, Georgia през 1970 г. (9). През 1969 г. е сложено началото на национално проучване върху вътреболничните инфекции (National Nosocomial Infections Study (NNIS), като "доброволна система за проучване на ВБИ в национален мащаб", а редовното им съобщаване е започнало от 1970 г. В първия етап от функционирането на системата първоначалното изискване е било всички участващи болници да провеждат пълен надзор на ниво болница, т.е.всички пациенти в болницата са били мониторирани за инфекции на всички възможни места. Една съществена промяна е направена през 1986 г., с което е сложено началото на II етап в развитието на системата, когато са били въведени няколко алтернативни (с възможности за избор) протоколи за извършване на надзор, наречени компоненти на надзора (сървейлънса). Като част от тази преработка на NNIS са доразвити дефинициите на вътреболничните инфекции, включващи използването на клинични и лабораторни алгоритми. Системата също е въвела компютърни програми, изработени за уча струващите в NNIS болници за улеснение на входа и анализа на събраните данни с протоколите (10,11). Поетапното отчитане (през периоди от 5 години от 1970 до 1985 г.) на дейността на системата се поставя с едно контролирано епидемиологично проучване, т.нар. SENIC Project - Проект за проучване ефикасността на контрола върху вътреболничните инфекции (12). Първоначална преценка е направена за програмите , създадени между 1970 и 1976 г. в репрезентативна извадка от 338 щатски болници. На базата на лонгитудинална оценка на промените в заболяемостта от ВБИ в болниците, изградили програми с различна интензивност (включително няколко болници без програми), в окончателния доклад, обхванал 10 годишния период 1970-1980 г., е направено заключението, че изграждането на програми за надзор и контрол, включващи определени елементи, е намалило риска от ВБИ с 32%. Специфичните елементи , за които е намерено,че са съществени компоненти на ефективни програми са включвали: организирани системен за надзор на ниво цялата болница: възможност за активна намеса (интервенция) или наличие на програми за контрол; отговорна за контрола върху инфекциите сестра на пълен работен ден за всеки 250 заети болнични легла; обучен болничен епидемиолог и програма за регулярно съобщаване на нивата на хирургичните раневи инфекции на практикуващите хирурзи. Окончателната фаза от проекта SENIC е включвала повтаряне на проучването върху програмите за надзор и контрол към края на 1983 г., за да се определи какви промени са настъпили между 1976 и 1983 г. (12). Още с въвеждането на NNIS става очевидна ползата от фокусиране само върху определени вътреболнични инфекции, отколкото върху всички тях, напр. инфекции на уринарния тракт, хирургични раневи инфекции, пневмония и бактериемия. "Прицелният надзор"е термин, най-напред използван от W. Haley за характеризирането на различни системи за надзор, които са съсредоточени върху определени анатомични места или определени отделения (13). 

От 1981 г. CDC започва публикуването на серия от указания за предпазване и контрол на ВБИ, предназначени за .употреба от болничния персонал, отговорен за надзора и контрола на ВБИ, които осъвременяват и утвърждават препоръките за борба с инфекциите (14). 

Концепцията за ползата от епидемиологичен надзор на ВБИ навлиза по-бавно в европейските страни. В Англия до 1958 г. на практика е имало слаба представа за необходимостта и важността на надзора върху ВБИ. През 1958 г. излизат препоръките на Консултативния комитет на Американската болнична асоциация по инфекции в болниците за извършването от болниците на надзор върху нозокомиалните инфекции като част от техните програми за предпазване и контрол на инфекциите. През 1970 г. са проучени материалите на I. интернационална конференция по ВБИ в Атланта, но те не събуждат достатъчен интерес, като до началото на 80. години все още е доста силен скептицизмът относно ползата от надзора върху ВБИ. Нещата се променят едва след публикуването на резултатите от проекта SENIC през 1985 г. Лабораторната служба по обществено здравеопазване на Англия, Отделът по болнични инфекции и Центърът за надзор върху заразните болести провеждат първото национално проучване за определяне възможността от въвеждането на реалистични и ефективни методи за надзор при наличните ресурси в английската болница (15). В европейските страни от началото на 70. години започва изучаването на разпространението на ВБИ и разработката на проблемите, свързани с тяхното наблюдение и контрол. Създават се първите болнични комисии и национални комитети и отдели, отговорни за контрола върху взривовете и създаването на болнични програми или такива в национален мащаб, ангажирани с издаването на разпоредби и указания, включително болнична дезинфекционна практика и антибиотична политика (16,17). В подкрепа на необходимостта от мерки за контрол F.D.Daschner в Германия на основата на проучванията си в микропедиатрични отделения прави заключението, че "интензивното обслужване в педиатрията без програма за надзор и контрол на ВБИ би следвало да се счита напълно неотговарящо на изискванията"(15). 

В страните-членки на Европейската общност (ЕО) осигурителите на здравно обслужване, било то обществени или частни, дават все още малък приоритет на изграждането на качествен контрол и общи стандарти за борба с вътреболничните инфекции. Въпреки, че се препоръчва единна практика за контрол върху инфекциите в болниците (1972 г. Съветът на Европа приема резолюция по болнична хигиена, 1984 г. - Съветът издава препоръки до страните-членки относно стратегията за контрол върху нозокомиалните инфекции) досега не е направен някакъв определен опит за формулиране на европейско сътрудничество в тази насока, освен предприетите инициативи от регионалния офис на СЗО за Европа (16). 

След едно пилотно проучване на СЗО (WHO)EURO) през 1988 г., в което е използвана Датската DANOP компютърна система за надзор върху хирургичните раневи инфекции, проведено в множество центрове в страната и други европейски страни, през последните години няколко европейски страни са изградили национални или регионални мрежи за надзор върху вътреболничните инфекции, всяка от тях с определен брой доброволно участвуващи болници. Четири от тези мрежи понастоящем функционират в пълен обем: Дания, Холандия, Белгия и франция (Sud-Est) и представят данни за хирургичните раневи инфекции. Проведеното EURO-NIS проучване в 1005 отделения за интензивно лечение от 14 европейски страни е показало големи различия в предпазните хигиенни практики в отделните страни, и широки вариации в честотата на нозокомиалната пневмония. 

Ползвайки опита от тези предишни проекти и извършените на тяхна база проучвания, от 1994 г. СЗО включва в действие проекта HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance - Болниците в Европа се обединяват за борба с вътреболничните инфекции посредством надзор). Основните му цели са създаването на звена за консултации, сътрудничество и координиране между съществуващите мрежи за надзор (национални, регионални) за предпазването от вътреболнични инфекции с оглед получаването на едно базово ниво за сравнимост на местните резултати и откриване на рискови фактори с потенциал за подобрение. 

От средата на 70. години започва провеждането на надзор върху вътреболничните инфекции в Канада и Южна Америка. В Канада през 1974 г. за първи път в медицинско списание са публикувани препоръки за надзор върху ВБИ, подкрепени с доказателства за ефективност. Предшестват ги две проучвания в сферата на контрола на постоперативните, уринарните, респираторните инфекции, бактериемията и канюла-сепсиса от 1973 и 1974 г.. В Южна Америка в края на 70-те години в резултат от проведени проучвания върху раневите, респираторните и уринарните инфекции у хирургични пациенти, надзорът върху нозокомиалните инфекции се приема като метод за контрол върху качеството на обслужването. През 80-те години значението на програмите за надзор и контрол върху ВБИ се разпространява до Средния Изток. Надзорът върху ВБИ заема съществено място в правилниците за контрол върху кръстосаните инфекции на Министерството на здравеопазването в Кувейт. Една от инициативите в това отношение е организирането на симпозиум на страните от Средния Изток върху болничната инфекция и нейния контрол, проведен в Кувейт през 1981 г. (15). 

Специалните изследвания, проведени на различни територии от бившия ОНД са обосновали необходимостта от въвеждането на епиднадзор като основа за разработването на ефективна система от мерки за борба и профилактика на тези инфекции. Първото медицинско указание по ВБИ с качествата на инструкция е от 1988 г. (18). У нас регламентирането на организацията на борбата с ВБИ и основните профилактични мерки се извършва за първи път с Инструкцията на МЗ за борба с ВБИ от 1975 г. С оглед подобряване на създадената вече организация, вкл. кадри и тяхната квалификация, материалната база на здравните заведения съобразно изискванията на борбата с ВБИ, задачите за изпълнение от дирекциите на МЗ и МА, през 1979 г. е издадена Заповед на МЗ N 7403. Едно от изискванията по линия на тази Заповед е и въвеждането на задължителна регистрация на ВБИ. В помощ на обработката на тримесечната оперативна информация по ВБИ от 1981 г. функционира Автоматизираната информационна система по вътреболнични инфекции (АИС-ВБИ) (19). През 1987 г. системата е усъвършенствана, което в значителна степен разширява аналитичните и възможности. Литературното обозначение на понятието "надзор" (от англ. "surveillance") е"надзор, наблюдение отблизо, наблюдение под формата на дежурство"и е било въведено в езика по време на Наполеоновите войни. Терминът не е бил използван в отношение към заболявания до 20. век, когато A.D. Langmuir описва термина през 1963 г. като: "постоянната бдителност върху разпространението и тенденциите за разпространение посредством системно събиране, обединяване и оценка на известията за заболяемост и смъртност и други данни, имащи отношение към това". Предвид спецификата на ВБИ и тяхната изменяща се характеристика наложително е било прецизиране на критериите, включващи се в понятието "надзор"или “surveillance "върху ВБИ. Многобройните проучвания са показали, че съвременните ВБИ не са това, което са "класическите"(тези от доантибиотичната ера) и не са просто заразни болести в болнична обстановка. Променливата им етиология е в зависимост от т.нар."антибиотичен натиск". Освен това не е възможно директно прилагане на използваните спрямо заразните болести епидемиологични показатели поради това, че при тези инфекции на преден план стои оценката на риска от инфекция. Той от своя страна е в зависимост от вида и качеството на обслужването, типа на интервенцията и характеристиката на макроорганизма, особено у т.нар. имунокомпрометирани пациенти. Така от необходимостта да се осмисли научно натрупания опит се заражда клиничната епидемиология, която може да се дефинира като теория и практика на борбата със съвременната вътреболнична инфекция. Тя е утвърдена дори като "отделен клон на медицината"от Унгарската академия на науките през 1978 г. Според основоположника и в тази страна (Д. Лошонци) нейна основна задача е ”да предотвратява и контролира вътреболничната инфекция най-вече при болните с имунен дефицит” (5). Така формулираната основна задача на клиничната епидемиология подчертава най-характерната особеност на вътреболничната инфекция - повишената възприемчивост към инфекции на болничното "население". При съвременната ВБИ акцентът е преместен от свойствата на микроорганизма към тези на макроорганизма. Няма микроб, независимо от неговата степен на патогенност, който да не може да причини инфекция у болните със сериозно увредени защитни сили (20). Като теоретико-приложна дисциплина клиничната епидемиология е в неразривна връзка както с вече обособилите се клонове - клинична микробиология, клинична имунология и болнична хигиена, така и с всички клинични дисциплини, тъй като съвременната ВБИ е интердисциплинарен проблем, изискващ комплексен подход. Този подход може да бъде синтезиран в понятието “epidemiological surveillance”. Българският еквивалент на това понятие е “епидемиологичен надзор”. Според дефиницията на СЗО това е организирана дейност, изразяваща се в системно събиране, обработка и анализ на данни, които превърнати в епидемиологична информация, са основа за планиране и провеждане на програми за контрол и оценка на тяхната ефективност (21). 

Според определението на CDC, САЩ, надзорът върху вътреболничните инфекции е системното, активно, текущо откриване, таблично представяне и анализ на вътреболничните инфекции в популациите хоспитализирани болни и случаите или условията, които увеличават или намаляват риска от инфекция. 

Значимостта на проблема" ВБИ"надхвърля държавните граници, той е глобален проблем. Затова Световната здравна организация разработи глобална програма и предприе международно проучване на вътреболничните инфекции. Основните задачи на тази програма са: 

1.Създаване на национално ниво на способности за: 

 - определяне на честотата на ВБИ и чрез това - засилване на интереса към проблема; 

 - определяне на най-ефективните и икономични средства за профилактика и контрол на ВБИ; 

 - включване на профилактични и контролни мероприятия по ВБИ като съставна част на качественото здравно обслужване 1. Създаване на регионално/субрегионално ниво на собствени: п кадри за мониториране и надзор на ВБИ; 

 - статистическа и лабораторна помощ за разработване на специфични програми за профилактика и контрол на ВБИ. 

1. Координиране и колабориране между страните за създаване на:  

- системи за надзор, съобразени с климатичните, социалните условия и технологичните достижения на различните страни;  

-система за проследяване на резистентността към антибиотици на най-важните причинители на ВБИ (1). В зависимост от целите, които си поставя, епидемиологичният надзор може да бъде цялостен, ограничен и целеви или селективен (22).  

Цялостният епидемиологичен надзор обхваща цялото болнично заведение и има следните задачи: 

1.  Да даде количествена и качествена оценка на епидемичния процес на ВБИ в различните болнични отделения чрез прилагане на чувствителнии специфични методи за проучване и научнобоснован епидемиологичен анализ на получените данни. 

2.  Да разработи показател "базова" ("ендемична") заболяемост от ВБИ за всяко отделение и да сигнализира своевременно при съществени отклонения. 

3.  Да установи спецификата на ВБИ за всяко отделение по отношение: етиология, типове ВБИ, болнично "население". 

4.  Да изяснява причините и предразполагащите фактори за ендемичност или епидемично разпространение на ВБИ. 

5. Да мониторира и анализира чувствителността на причинителите на ВБИ към антимикробни лекарствени средства. 

6. Да установява възникването и проследява разпространението на "хоспитални" (болнични) щамове. 

7. Да дава оценка за ефективността от прилаганите мерки за контрол на ВБИ. Ограниченият епидемиологичен надзор се провежда в рискови отделения (напр. интензивни) върху всички или върху специфични за болните в тези отделения ВБИ (напр. бактериемии, пневмонии) илив репрезентативно избрани вътрешни и/или хирургични отделения. Счита се, че чрез него могат да бъдат мониторирани най-важните ВБИ (3,17, 23,24). 

Целевият епидемиологичен надзор може да обхваща цялото болнично заведение или част от него. Той се извършва обикновено за установяване на рискови фактори и настъпилите в тях промени в резултат на въведени контролни мероприятия (3, 17, 23,24). Епидемиологичният надзор е дейност най-вече на специализираната структура за контрол на ВБИ. Тя включва болнична комисия по ВБИ, в т.ч. болничен епидемиолог и лице със средно медицинско образование (медицинска сестра, лаборант, санитарен инспектор). Болничният епидемиолог, на когото се разчита много като на водеща фигура в епидемиологичния надзор и контрола на ВБИ, в САЩ е в най-добрия случай инфекционист или микробиолог със следдипломно обучение по контрол наВБИ. През последното десетилетие американската система за надзор на ВБИ обръща специално внимание върху ролята на т.нар. сестра по ВБИ. В Унгария е била регламентирана длъжност болничен хигиенист (25), а в бившата ГДР - и болничен епидемиолог, и болничен хигиенист (26). От 1972 г. практикуващите като болнични епидемиолози и средните медицински лица, работещи в областта на контрола на ВБИ в САЩ имат свое професионално общество - Асоциация на практикуващите контрол върху инфекциите (APIC), която има хиляди членове, провежда ежегодни сбирки, издава специализираното списание Am. J. Infection Control, предлага програми за обучение и издава дипломи за специалност "инфекциозен контрол" (24). 

Нарасналият интерес към контрола на ВБИ се изрази и в основаването през 1980 г. на Обществото на болничните епидемиолози в Америка (SHEA) с над 400 членове (24) и Английското общество по ВБИ (HIS), издаващо списанието J. Hospital Infection. 

За нуждите на епидемиологичния надзор и контрола върху ВБИ е необходимо наличие на: 

1. точно дефинирани понятия 

2.  критерии,характеризиращи количествената страна на епидемичния процес, които при съпоставянето им да даватвъзможност за изясняване и на качествената му страна (27). 

Различия съществуват дори по отношение определението за вътреболнична инфекция. Според едно от първите опре деления на CDC от 1972 г."вътреболничната инфекция е такава инфекция, която се развива по време на хоспитализацията и не е налична или в инкубация към момента на постъпването в болница та"(28). Приетото у нас най-общо определение за ВБИ е съобразено с препоръките на Експертния комитет при СЗО -1979 г.: ВБИ е всяко клинично проявено заболяване с инфекциозна етиология, което е свързано с медицинското обслужване на населението - хоспитализация, амбулаторно-поликлинична помощ или профилактични мероприятия, независимо от срока на поява на симптомите на заболяването - преди, по време или след хоспитализацията. Не се считат за ВБИ острите заразни болести, които са били в инкубационен период при хоспитализирането на болния (29). Досега са разработени от CDC няколко серии от дефиниции с оглед класификация на вътреболничните инфекции. Първите използвани дефиниции са по време на Изчерпателния проект върху вътреболничните инфекции (CHIP) от 1969 до 1972 г., а по-нов вариант - в NNIS от 1970 до 1974 г., като и двете серии са публикувани в материалите на Първата интернационална конференция по ВБИ, проведена от CDC през 1970 г. През 1987 г. в участвуващите в NNIS болници са въведени най-новите дефиниции на Програмата за болнични инфекции към CDC, които с малки изменения до днес са основните критерии за класификацията на ВБИ според анатомичното място на инфекция. Дефинициите се базират на принципи, комбиниращи специфичните клинични прояви с резултатите от лабораторни и други тестове, които включват най-новите постижения в диагностиката; формулират се обикновено като алгоритми.  

Основните групи ВБИ са: хирургични раневи инфекции, в т.ч. инцизионна и дълбока хирургична ранева инфекция; първична инфекция на кръвния ток, в т.ч. лабораторно потвърдена инфекция на кръвния ток и клиничен сепсис; пневмония; инфекция на уринарния тракт, в т.ч. симптоматична инфекция на уринарния тракт, и асимптомна бактериурия и други инфекции на уринарния тракт ; инфекции на костноставната система, в т.ч. остеомиелит, инфекция на ставата или бурсата инфекция на вертебралното дисково пространство; инфекция на сърдечносъдовата система, в.т.ч. артериална или венозна инфекция, ендокардит, миокардит или перикардит, медиастинит; инфекция на нервната система, в т.ч. интракраниална инфекция, менингит или вентрикулит, гръбначномозъчен абсцес без менингит;инфекция на очите, ушите, носа, гърлото и устата, в т.ч. конюнктивит, други инфекции на очите извън конюктивита, отит на външното ухо, на средното, на вътрешното ухо, мастоидит, инфекция на устната кухина , синуит; инфекция на гастродуоденалната система, в т.ч. гастроентерит, хепатит, некротизиращ ентероколит у кърмачетата, инфекция на гастроинтестиналния тракт, интраабдоминална инфекция; инфекция на долния респираторен тракт (без пневмония), в т.ч. бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, без данни за пневмония, други инфекции на долния респираторен тракт; инфекция на репродуктивния тракт, в т.ч. ендометрит, инфекция на мястото на епизиотомията, инфекция на влагалището, други инфекции на мъжкия и женския репродуктивен тракт; инфекция на кожата и меките тъкани, в т.ч. кожна инфекция, инфекция на меките тъкани, инфекция на декубитална язва, инфекция при изгаряне, абсцес на гърдата или мастит, омфалит при новороденото, пустулоза при кърмачето, инфекция при циркумцизия на новороденото; системна инфекция (30-32). Болничната епидемиология ползва няколко основни специфични показатели за характеризиране количествената страна на епидемичния процес, които позволяват сравнимост на резултатите от проучванията с различна методика и мащаб в рамките на болничните програми за надзор. Честотата на вътреболничните инфекции обикновено се изразява като разпространение (prevalence), измервано със съотношението между общият брой инфекции спрямо броя на изложените на риск лица в даден момент или период, или като заболяемост (incidence) - съотношението на броя на новите инфекции спрямо броя на лицата, изложени на риск, за определен период от време. Особено съществен в изучаването на ВБИ е специфичният за тази категория проучвания показател, изчисляван като ниво на разпространение (prevalence rate). Той измерва честотата на всички налични случаи с ВБИ като активно заболяване (нови и стари) в рамките на обособена популация, изложена на риск от инфекция в течение на обособен интервал от време. Статистически нивото на разпространение (prevalence rate) обикновено се изразява като брой на инфекциите (стари и нови случаи) на 100 хоспитализирани болни в определен момент, т.нар. point prevalence, или за определен период, т.нар. period prevalence (32-34). Оттук и всички проучвания, базирани на показатели с такава характеристика носят наименованието превалентни проучвания или prevalence studies (35-37). 

Заболяемостта или incidence rate обикновено се изразява като брой на новорегистрираните случаи на инфекции на 100 (1000,10000) приети или изписани болни за определен период от време (32,34). 

У нас системата на АИС-ВБИ изчислява директно заболяемостта от ВБИ на 100 изписани болни за сравнение на данните в национален мащаб и по териториални единици. 

Съвременната стратегия на надзора и контрола върху ВБИ ползва все по-модерни методики за проучвания, в т.ч. с оценка на факторите за риска в т.нар. критични звена (critical care units). Специални програми са предназначени за отделенията за реанимация и интензивно лечение, високорисковите педиатрични (за новородени и кърмачета) отделения, хирургичните клиники (38, 39). За първи път NNIS системата разработва качествени индикатори, т.е. нива на инфекция, които по-добре се поддават на вътреболнично сравнение в рамките на едно болнично заведение или служат за сравнение между отделни болници. Установено е било, например, че NNIS рисковият индекс за нивата на хирургичните раневи инфекции и нивата на инфекции, свързани с медицински устройства в критичните звена са се поддавали на такива сравнения. Тези показатели са послужили като база за усъвършенстване на предпазните и контролни мерки. Впоследствие е извършено преразглеждане на протоколите като компоненти на текущия надзор, изпробвана е Система за вход и анализ на взаимодействащи си данни и други микрокомпютърни програми, в т.ч. с въвеждане на нови компоненти - например за имунокомпрометираните хоспитализирани пациенти. Понастоящем се счита, че от съвременните вътреболнични инфекции предотвратими са най-вече тези, свързани с използуване на специална медицинска апаратура (за респираторна терапия, монитори на налягането и др.) или инвазивни процедури (ендотрахеална интубация, аспирираме на дихателните пътища, инфузионна терапия и др.), които са най-чести именно в интензивната терапия (40). Следователно, за разкриване и разрешаване на най-сериозните проблеми на ВБИ в съвременната болница, програмите за епидемиологичен надзор и контрол трябва да са насочени приоритетно към звената за интензивна терапия. Така че, ако по отношение на останалите болнични отделения е разумно и оправдано епидемиологичният надзор да бъде периодичен под формата на срезови и ретроспективни проучвания, определяне на прагови стойности за прогнозиране вероятността от взрив (41) и други в зависимост от ресурсите на болничното заведение, то по отношение звената за интензивна терапия се налага постоянно "мониториране". То се състои не само в проспективно проучване на възникналите ВБИ, но и в проследяване на колонизацията на болните с"хоспитални"щамове, бактериологично изследване на специалната медицинска апаратура както за контрол на обеззаразяването, така и по време на работа (т.нар. система за бактериологично мониториране), в периодично анализиране на чувствителността и резистентността на причинителите на ВБИ към антимикробни лекарствени средства и в приложение на гъвкава политика по отношение на антибиотиците (42, 43). За разработване, внедряване, актуализиране и в крайна сметка - за ефективност на националните програми за контрол на ВБИ са необходими няколко съществени предпоставки: 

1.  Задълбочено познаване и ползване на световния опит и световните достижения в научнозследователската и практическата дейност по контрола на ВБИ;  

2.   Действен епидемиологичен надзор, гарантиран от наличие на оптимална специализирана структура за контрол и заинтересовани, убедени в значимостта на проблема и неговата профилактика клинични кадри; 

3.   Навременна преоценка на остарели показатели, политики и практики на здравеопазването,оскъпяващи болничното лечение и водещи до укрива не на проблемите и неефективност на контрола върху ВБИ. 

През последните години във връзка с нарастващите цени на болничното обслужване, в редица страни на света се подлагат на преоценка различни болнични програми, политики и практики. Световната здравна организация препоръчва извършването на контролирани проучвания върху ефективността на програмите за контрол на ВБИ. Всяко проучване трябва да може до отговори след завършването му на следните въпроси: 

1.     Могат ли програмите за контрол на ВБИ да намалят честотата им? Колко вътреболнични инфекции трябва да бъдат предотвратени чрез една национална програма за контрол, за да бъде тя ефективна? 

2.     Кои са най-икономичните методи за контрол? 

3.     Кои мерки на контрола са неефективни в смисъл на намаляване честотата на ВБИ и не са икономически оправдани ? 

Проучвания върху икономическите аспекти на ВБИ обаче могат да извършат само онези страни и болнични заведения, които разполагат с достоверни аналитични данни от епидемиологичния надзор. Независимо от това, не е необходимо всяка страна да преоткрива сама за себе cri ефективността или неефективността на мерки, доказани като такива чрез солидни контролирани проучвания в други страни. Освен чрез мерки, пряко насочени към намаляване на заболяемостта от ВБИ, за икономичност на болничното обслужване съществено може да допринесе ограничаването на някои рутинно извършващи се процедури, невлияещи пряко върху честотата на ВБИ. Например в САЩ акцентът е преместен от дезинфекцията въобще към обеззаразяването на т.нар. специална външна среда - апаратурата, инструментариума и ръцете (24). 

Друга значителна област на спестявания е използуването на средства за еднократна употреба. Голяма част от тях са по-евтини от престерилизираните, ако се изчислят разходите за автоклави, контейнери, енергия и персонал и най-вече рисковете от некачественото обеззаразяване при използуване на химически дезинфектанти. На преоценка се подлага и рутинното бактериологично изследване на болничната среда. Акцентът е също върху специалната медицинска апаратура (4,24). 

Контролът върху употребата на антибиотици е една от най-ефективните мерки за контрол на ВБИ. Редица проучвания показват, че 30 до 60% от приложените в болниците антибиотици не са индицирани, приложени са неоправдано или в неправилни дози (4). В повечето болници на САЩ са създадени Комисии по приложение на антибиотиците, което е едно от условията за кредитиране на болниците (24, 44, 45). По-скорошни проучвания в Англия са доказали, че само с правилна политика на болницата по приложение на антибиотиците могат да се постигнат значителни икономии и без да се ограничават клиницистите в избора им на антибиотик (45, 46). Още много са практиките, подлежащи на преоценка на национално ниво, но най-голяма роля могат да изиграят Болничните комисии за контрол на ВБИ, при условие, че могат да планират ресурсите си и да ги преразпределят въз основа на дойните от епидемиологичния надзор и научно-практическите достижения на болничната епидемиология. 

Независимо от националните различия, всяка икономически развита страна трябва да има предвид някои по-важни данни от проучването SENIC, струвало на САЩ 12 млн. долара. Това проучване показа, че най-съществените елементи' на програмата за контрол на ВБИ на ниво болница са 4: 

1.  Един помощник-епидемиолог на 250 болнични легла; 

2.  един лекар, работещ поне частично в програмата 

3.активен епидемиологичен надзор  

4.система за съобщаване на клиницистите на данните от надзора.  

Болничните заведения, осъществяващи такава програма са постигнали в продължение на 5 години снижаване на общата честота на ВБИ с 32%, на хирургичните раневи инфекции с 35%, на постоперативните пневмонии с 27% и на пневмониите при нехирургично болните с 13%. Обратно на тях, в болниците с неефективни програми за контрол, нерядко струващи по-скъпо, вътреболничните инфекции нарастват с 18% на всеки 5 години (24). Според същото проучване една национална програма за контрол на ВБИ може да се самофинансира, ако честотата на ВБИ намалее само с 0,3% (от 5 на 4,7%). На практика е възможно много по-голямо снижение. Смята се, че чрез ефективен контрол е възможно предотвратяване на 20 до 50% от съвременните ВБИ (5). Затова не е чудно, че докато финансирането на други болнични програми в САЩ непрекъснато се ограничава, програмите за контрол на ВБИ "процъфтяват (24). Това обяснява големия интерес към вътреболничните инфекции вече не само наздравните органи, но и на обществеността и правителствата на редица икономически развити страни узаконяването на контрола върху ВБИ като научна дисциплина и като жизнена и наистина жива част от болничното обслужване (24).